8月到12月，国家级医保监管风暴正式来袭。

一、8月，2023年飞检正式启动

8月，备受业内关注的全国医保基金飞行检查正式拉开帷幕。

此前发布的国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发的《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（简称《方案》），计划在2023年8月—2023年12月期间实现对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖检查。

开年以来，医疗反腐的力度持续升级。作为医保监管最重要的举措之一，飞行检查自正式开展便成果卓越，且经过几年的摸索和升级后，“覆盖网”也变得越来越密。

6月，《国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告》正式发布，2022全年组织了24个飞检组，完成对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的年度飞检，共计抽查了48家定点医疗机构。

从通报结果来看，被检查的48家医院无一“全身而退”，均存在重复收费、超标准收费、分解项目收费等问题。串换药品、医用耗材以及过度诊疗、过度检查等情况也极为普遍，覆盖率超过80%，且这其中不乏国/省内知名的大型三甲医院。

与去年相比，2023年的检查对象更为具体。《方案》指出，国家医保局会同有关部门从各省范围内选择医保基金用量较大的城市（一般为地级市）作为被检城市，直辖市直接作为被检城市。

然后由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同市级医保经办机构共同作为被检单位。也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。

此外，本次飞检采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，原则上每组检查人数控制在60人以内，检查时间控制在10天以内，视情况可延长检查天数。

国家医保局在《方案》解读中提到，四年来，在有关部门的紧密配合下，飞行检查取得了积极成效，累计查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，对巩固打击欺诈骗保高压态势，深度净化基金运行环境起到了重要作用。

解读表示，随着飞行检查工作的持续开展，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。因此，还需通过飞行检查的有力手段来保障医保基金的安全规范使用。

从去年的通过结果可知，飞行检查绝非“走马观花”，尤其在今年医疗反腐升级的大背景下，这把医保监管的“利刃”只会更加锋利。

二、严查三大领域，飞检颗粒度精细化

伴随着医改深入，医保飞检也始终在与时俱进地调整升级。

今年5月起，新发布的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行。相较2019年发布的《医疗保障基金监管飞行检查规程》，新版拓宽了启动飞检的情形，更加强调跨部门联动和后续的移交处理。

其中新增的“新闻媒体曝光，造成重大社会影响”这一启动情形，监督范围扩展到社会层面，监管覆盖面显著提高。此外，新版还在智能监控方面，增加了大数据筛查的形式，医保基金监督颗粒度进一步提升。

根据《方案》，今年选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期问医保基金使用和管理情況，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

新的检查重点已经确立，但这并不意味着血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域将放松监管力度。

今年4月，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，明确了2023年基金监管的重点，其中第一项就是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。

此外，还聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

2022年医保结算费用排名靠前重点耗材：

文件提出，各地要结合本地实际，全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗领域，通过国家飞检、省内飞检等，查处欺诈骗保典型案例，这也与今年《方案》聚焦的3个重点领域相契合，由此可见政策之间严密的联动性。

三、多地跟进，被检名单公布

目前，多地纷纷推进2023医保飞检工作，被检名单也陆续公布。

内蒙古

7月31日，内蒙古自治区医保局2023年度医保基金监管飞行检查锡林郭勒盟启动会在太仆寺旗召开。

会上，通过现场抽签的形式确定被检单体药店、联体药店名单，本次飞检工作被检定点公立医院为太仆寺旗人民医院、太仆寺旗中蒙医院，民营医院为锡林浩特市远信医院。

四川

7月31日，2023年医疗保障基金省级飞行检查宜宾市启动会召开，检查组公布被检医疗机构名单。

同日，四川省达州市也启动了医保基金省级飞行检查工作，检查组对飞行检查工作进行了安排部署，就被检机构确定、检查内容、检查方式和时间段作了明确要求，并现场宣布被检查医疗机构名单。

西藏

近日，西藏自治区医保基金飞行检查组一行11人到察隅县开展为期2天的医保基金监管专项飞行检查工作，此次检查抽取了定点医疗机构察隅县人民医院作为检查对象。

通过查阅资料、调阅病历、查对台账、核对数据等方式，重点对县人民医院自2022年1月至2023年6月医保基金使用情况，骨科、血液净化、心血管内科、康复理疗以及虚假就医、医保药品倒卖等重点行为进行了检查。

根据《方案》，现场检查前，飞行检查组完成数据饰查，被检地区医疗保障部门配合做好相关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关资料。现场检查中，飞行检查组在充分听取各方意见基础上形成客观、公正的书面结论并将相关资料移交被检省医疗保障行政部门进行后续核实处理。现场检查结束后，被检省医疗保障行政部门在处理完结后5个工作日内向国家医保局报送书面报告。

国家医保局适时组织力量对被检机构整改情况进行“回头看”，确保飞行检查发现的问题整改落实到位。

近年来，飞检挽回了巨额医疗基金，同时也给医疗机构带来了不小的“迎检压力”。为了能够提高监管的精准性和有效性，《方案》中明确提出，原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为被检单位。

2022年9月，山东省卫生健康委制定了《山东省医疗机构信用评价管理办法（试行），决定将医疗机构及其医务人员执业过程中的相关信息按照优良和不良信息纳入评分，最后按照得分多少将医疗机构信用评定为四个等级，并且将信用评价结果依法运用到医疗卫生行业许可、监管、评优评先等工作中，对于信用评价等级为“A”级的医疗机构，实行“非请勿扰”的诚信管理制度，在省级“双随机”、飞行检查工作中不列入抽查范围。

从8月到12月，一场国家级的医保监管风暴来袭，医疗器械购销行为将面临全面清查。

在飞检的震慑下，药械企业在进院和推广环节更加规范，对于带金销售等不合规行为也有相当的挤压作用，医药行业的竞争将越发公平。